СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, субъект персональных данных ___________________________________________________________________________,
(ФИО)
зарегистрирован/а ________________________________________________________________________________________,
(адрес)
________________________________________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
1. в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных (далее - Согласие) ООО «Прайм-стоматология» юридический адрес: 390023, г. Рязань, Проезд Яблочкова, д. 5, лит А, пом. Н11, фактический адрес: 390046, г. Рязань, ул. Есенина, д. 110; 390037, г. Рязань, ул. Советской Армии, д. 9; 390039, г. Рязань, ул. Бирюзова, д. 28А; 390039, г. Рязань, ул. Интернациональная, д. 23 (далее-Оператор), моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого являюсь)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представляемого, паспортные данные (данные свидетельства о рождении), адрес)
- Согласие дается на обработку персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
- Согласие дается на обработку следующих моих персональных данных:
|
N |
Персональные данные |
|
|
1. Общие персональные данные |
||
|
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Год, месяц, дата и место рождения |
|
|
|
Адрес регистрации и места жительства |
|
|
|
Пол |
|
|
|
Паспортные данные |
|
|
Банковские реквизиты |
||
|
|
Номер контактного телефона |
|
|
|
Реквизиты полиса ДМС |
|
|
|
СНИЛС |
|
|
2. Специальные категории персональных данных |
||
|
|
Сведения о результатах обследования |
|
|
|
Сведения о состоянии здоровья |
|
|
3. Биометрические персональные данные |
||
|
|
Фотографии |
|
|
|
Ренгенологические снимки |
|
|
|
Цветное цифровое фотографическое изображение лица |
|
|
|
Видеоизображение |
|
- Цель обработки персональных данных:
- обработка персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг;
- обработка биометрических персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях рассмотрения конфликтной ситуации, стороной которой является субъект персональных данных, в целях проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.
Основанием для обработки персональных данных является: обязанность организации, предусмотренная ст.6 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
- В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (передача, доступ), удаление, уничтожение персональных данных.
- Персональные данные могут передаваться следующим третьим лицам: страховые организации, налоговые органы, в суд, прокуратуру, органы внутренних дел, фонд социального страхования. Оператор вправе обрабатывать и передавать для обработки другим участникам информационного взаимодействия – страхователю, Фонду социального страхования РФ персональные данные, необходимые для оформления листка нетрудоспособности в форме электронного документа, посредством внесения их в электронную базу данных.
- Я предоставляю/не предоставляю (нужное подчеркнуть) свое согласие на передачу по моему запросу результатов моего (представляемого) рентгенологического обследования в электронной форме по электронной почте, при условии заполнения соответствующего раздела в договоре на оказание платных стоматологических услуг. Меня проинформировали, что передача вышеуказанной информации через незащищенные каналы связи (Интернет) может привести к нарушению конфиденциальности, целостности этих данных.
- Предоставляю /не предоставляю (нужное подчеркнуть) Оператору право направлять информацию посредством осуществления звонков работников Оператора и отправления смс-сообщений на мой номер телефона.
- Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления Оператору.
- В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в п. 2 – 11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
- Персональные данные субъекта персональных данных подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
- Согласие действительно в течение всего срока хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет, либо до момента отзыва Согласия субъектом персональных данных или его представителем.
_______________________ /_____________________________________________________________________/
(подпись) (расшифровка)
«___» ________ 20__ г.
